Name / Organisation: ______________________________________________________________________
Vorname: __________________________________________________________________________________
Straße:____________________________ Nummer: _____
Postleitzahl: ______ Wohnort:___________________________________________________________________
Ich bin damit einverstanden, daß meine Adresse und Telefonnummer in die Mitgliederliste mit aufgenommen und verteilt wird. Beruf: ________________________________________________________________________________
Arbeitgeber: *Angabe freiwillig _________________________________________________________________
Mit der Einziehung des Jahresmitgliedsbeitrages von meinem nachfolgend o genannten Girokonto bin ich einverstanden.
o 1/4 jährlich o 1/2 jährlich o jährlich
Konto-Nummer: _______________ Bankleitzahl: _________ Bankverbindung: ____________________________ Meinen Mitgliedsbeitrag überweise ich auf das Konto des Vereins o
Datum:____________________________ Unterschrift:_____________________________________________